Nódulo tiroideo – Patología Endocrina.

Los tipos de nódulo tiroideo no cancerosos más comunes son los llamados nódulos coloideos y las neoplasias foliculares. Si un nódulo produce hormona tiroidea independiente de las necesidades del cuerpo, se le llama nódulo autónomo y en ocasiones puede conducir a hipertiroidismo. Si el nódulo está lleno de líquido o sangre, se le llama quiste de la tiroides.

No se sabe cual es la causa de los nódulos tiroideos no cancerosos. Un paciente con hipotiroidismo también puede tener un nódulo tiroideo, particularmente si la causa es la inflamación conocida como tiroiditis de Hashimoto. A veces, la falta de yodo en la dieta puede hacer que la glándula tiroides produzca nódulos. Algunos nódulos autónomos tienen un defecto genético que los hace crecer.

Una biopsia con aguja fina de un nódulo tiroideo puede sonar amedrentador, pero la aguja que se utiliza es muy pequeña y se puede utilizar anestesia local. Este procedimiento sencillo se puede realizar en el consultorio del doctor. No requiere de ninguna preparación especial (no se necesita ayunar), y los pacientes generalmente pueden regresar a la casa o al trabajo después de la biopsia sin ningún problema. Para una biopsia con aguja fina, su médico utilizará una aguja muy fina para extraer células del nódulo tiroideo. Por lo general, se tomarán varias muestras de diferentes partes del nódulo para que su médico tenga la mejor probabilidad de encontrar las células cancerosas si es que estas existen.

Las células serán luego examinadas por un patólogo bajo el microscopio.

El informe de una biopsia con aguja fina generalmente indicará uno de los siguientes hallazgos:

1. El nódulo es benigno (no canceroso). Este resultado se obtiene en el 50 al 60% de las biopsias y con frecuencia indica un nódulo coloide. El riesgo de que exista un cáncer que haya pasado por alto, cuando la biopsia es negativa es menos de 3 en 100 y es aún menor cuando la biopsia es revisada por un patólogo con experiencia en un centro médico importante. Generalmente, no se necesita sacar estos nódulos, pero es posible que se necesite otra biopsia en el futuro, especialmente si los nódulos aumentan de tamaño.
2. El nódulo es maligno (canceroso). Este resultado se obtiene en aproximadamente el 5% de las biopsias y generalmente indica cáncer papilar, uno de los cánceres más comunes. Todos estos nódulos deben extraerse con cirugía, preferiblemente por un cirujano de tiroides con experiencia.
3. El nódulo es sospechoso. Este resultado se obtiene en aproximadamente el 10% de las biopsias e indica bien un adenoma folicular (no canceroso) o un cáncer folicular. Con frecuencia, su médico puede desear obtener un centellograma de la tiroides para determinar cuales nódulos deben ser extraídos quirúrgicamente.
4. La biopsia es no-diagnóstica o inadecuada. Este resultado se obtiene hasta en un 20% de las biopsias e indica que no se obtuvieron suficientes células para hacer un diagnóstico. Este resultado es común cuando el nódulo es un quiste. Estos nódulos se pueden quitar con cirugía o ser re-evaluados con una segunda biopsia con aguja fina, dependiendo del juicio clínico de su médico

El centellograma tiroideo utiliza una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva, generalmente yodo radiactivo, para obtener una imágen de la glándula tiroides. Como las células cancerosas de tiroides no captan el yodo tan fácilmente como las células normales, esta prueba se usa para determinar la probabilidad de que un nódulo tiroideo contenga cáncer.

Si esta prueba se hace en primera instancia, el centellograma tiroideo se usa para determinar cuáles son los pacientes que más necesitan una biopsia. El estudio por lo general indicará uno de los siguientes resultados:

1. El nódulo es frío. En otras palabras, el nódulo no está captando yodo radiactivo en forma normal. Para este paciente está indicado una biopsia con aguja fina del nódulo.
2. El nódulo es funcionante. El yodo radiactivo captado es similar al de las células normales. No se necesita una biopsia de inmediato, puesto que la probabilidad de cáncer es muy pequeña.
3. El nódulo es caliente. El yodo radiactivo captado es mayor que el de las células normales. La probabilidad de cáncer es extremadamente baja y la biopsia generalmente no es necesaria.

Si la biopsia con aguja fina fue la primera prueba, entonces el centellograma se hace con el fin de evaluar un resultado de biopsia sospechoso. En este caso, los pacientes con un resultado de nódulo “frío” deberán someterse a cirugía para remover el nódulo. Pacientes con nódulos “funcionantes” o “calientes” en el centellograma y un resultado de biopsia sospechoso pueden ser observados y la cirugía no es necesaria de inmediato.

La ecografía de la tiroides utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para obtener una imágen de la glándula tiroides. Esta prueba de alta sensibilidad puede determinar si un nódulo es sólido o quístico, y puede determinar el tamaño exacto del nódulo. La ecografía se puede utilizar para vigilar los nódulos de la tiroides que no se van a extraer y determinar si están creciendo o están reduciendo de tamaño. Ciertas características ultrasonográficas de los nódulos son más frecuentes en los nódulos cancerosos que en los no cancerosos.

Aún así, el ultrasonido de la tiroides por sí solo rara vez puede determinar si un nódulo es un cáncer de tiroides. El ultrasonido también se puede utilizar para ayudar a ubicar la aguja dentro del nódulo durante la biopsia con aguja fina, especialmente si el nódulo es difícil de palpar. Finalmente el ultrasonido puede identificar nódulos que son muy pequeños y no se pueden palpar durante el examen físico. La importancia clínica de estos nódulos tan pequeños se desconoce; sin embargo, el ultrasonido hace posible realizar una biopsia exacta con aguja fina, si su médico piensa que esta es necesaria.

¿Cuales son los síntomas del cáncer de tiroides?

El signo principal del cáncer de tiroides es un bulto (nódulo) en la tiroides, la mayoría de los cánceres no producen ningún síntoma . En cambio, su médico puede descubrir el nódulo durante un examen físico de rutina o usted puede notar un bulto en el cuello al mirarse en un espejo.

Algunos pacientes con cáncer de tiroides se pueden quejar de dolor en el cuello, la mandíbula o el oído. Si el cáncer es lo suficientemente grande, puede causar dificultad al tragar, o causar un “cosquilleo en la garganta”, o dificultad para respirar si esta presionando el tubo respiratorio. Rara vez, puede producir ronquera si el cáncer irrita un nervio que va hacia la laringe.

¿Cual es la causa del cáncer de tiroides?

El cáncer de tiroides es más común en personas con historia de exposición de la glándula tiroides a la radiación, con una historia familiar de cáncer de tiroides y en personas mayores de 40 años. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, no conocemos la razón específica por la cual desarrollan cáncer de tiroides.

La exposición de la tiroides a la radiación puede causar cáncer de tiroides en pacientes susceptibles, especialmente si la exposición ocurrió durante la infancia. Hace muchos años, (entre los años 1940 y 1950), la exposición a la radiación incluía tratamientos con rayos X para el acné, inflamación de las agmidalas, adenoides, nódulos linfáticos o agradamiento de la glándula timo. Los rayos X también se utilizaban para medir el tamaño de los pies en las tiendas de calzado. Actualmente, la exposición a los rayos X, generalmente está limitada al tratamiento de otros cánceres más serios como la enfermedad de Hodgkin (cáncer de los nódulos linfáticos). La exposición a los rayos X de rutina (por ejemplo rayos X dentales, radiografías de tórax y mamogramas) no causa cáncer de tiroides.

El cáncer de tiroides también puede ser causado al absorber yodo radiactivo liberado durante una emergencia en una planta de energía nuclear, como sucedió durante el accidente en la planta nuclear de Chernobyl en Rusia. Los niños expuestos fueron los más afectados, y los cánceres comenzaron a verse a los pocos años del desastre.

Usted se puede proteger de desarrollar cáncer de tiroides debido a una emergencia en una planta nuclear tomando yoduro de potasio, el cual impide que la glándula tiroides absorba el yodo radiactivo. El gobierno de los Estados Unidos esta actualmente desarrollando unas recomendaciones para distribuir yoduro de potasio a la gente que vive cerca de las plantas de energía nuclear.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de tiroides?

El diagnóstico del cáncer de tiroides se hace en base a una biopsia de un nódulo tiroideo o después que el nódulo es removido durante la cirugía (véase Nódulo tiroideo). Aunque los nódulos tiroideos son muy comunes, menos de 1 en cada 10 contiene un cáncer de tiroides.

 ¿Cuáles son los tipos de cáncer de tiroides?

Cáncer papilar de la tiroides:

El cáncer papilar de tiroides es el tipo más común, constituyendo aproximadamente el 70% al 80% de todos los cánceres de tiroides. El cáncer papilar de la tiroides puede ocurrir a cualquier edad. Hay sólo aproximadamente 12.000 nuevos casos de cáncer papilar en los Estados Unidos cada año, pero como estos pacientes tienen una expectativa de vida tan larga, se estima que 1 en cada 1.000 personas en los Estados Unidos tiene o ha tenido este tipo de cáncer.

El cáncer papilar tiende a crecer lentamente y a extenderse primeramente a los ganglios linfáticos del cuello. A diferencia de otros tumores, el excelente pronóstico del cáncer papilar no se ve afectado por la extensión de este cáncer a los ganglios linfáticos.

Cáncer folicular de tiroides:

El cáncer folicular de tiroides, que constituye aproximadamente del 10% al 15% de todos los cánceres de tiroides en los Estados Unidos, tiene la tendencia a ocurrir en pacientes algo mayores que en el cáncer papilar. Como en el cáncer papilar, el cáncer folicular puede crecer primero en los ganglios linfáticos del cuello.

El cáncer folicular tiene la tendencia a crecer, con más frecuencia que el cáncer papilar, en los vasos sanguíneos y desde ahí extenderse a áreas distantes, particularmente los pulmones y los huesos.

Cáncer medular de tiroides:

El cáncer medular de tiroides supone del 5% al 10% de todos los cánceres de tiroides, suele ocurrir en familias y estar asociado con otros problemas endocrinológicos. De hecho, el cáncer medular de tiroides es el único cáncer de tiroides que puede ser diagnosticado por pruebas genéticas de las células sanguíneas. En los familiares de una persona afectada, una prueba positiva del protooncogen RET puede conducir al diagnóstico temprano de cáncer medular de tiroides y en consecuencia a cirugía que resultará en su curación

Cáncer anaplástico de tiroides:

El cáncer anaplástico de tiroides es el cáncer de tiroides más avanzado y agresivo, y el que tienen menores probabilidades de responder al tratamiento. Afortunadamente, el cáncer anaplástico de tiroides es raro y se encuentra en menos del 5% de los pacientes con cáncer de tiroides.

¿Cual es el tratamiento del cáncer de tiroides?

Cirugía

El tratamiento primario de todas las formas de cáncer de tiroides es la cirugía. Generalmente se recomienda extraer toda la glándula, o la mayor cantidad de tejido tiroideo que puedan extraer de una manera segura. Después de la cirugía los pacientes necesitan tomar hormona tiroidea de por vida. Con frecuencia, el cáncer de tiroides se cura con solo la cirugía, especialmente si el cáncer es pequeño. Si el cáncer dentro de la tiroides es grande o si se ha extendido a los ganglios linfáticos del cuello, o si su médico piensa que usted tiene un alto riesgo de recurrencia, el yodo radiactivo puede ser utilizado como una “bala mágica” para destruir las células tiroideas cancerosas que puedan quedar después sacar la glándula tiroides con la cirugía.

Terapia con yodo radiactivo

Una de las principales razones por la cuales los pacientes con cáncer papilar y folicular de tiroides tienen generalmente un pronóstico excelente, es que el yodo radiactivo puede ser utilizado como una bala mágica para buscar y destruir las células tiroideas cancerosas con mínimo o ningún daño a los otros tejidos del cuerpo.

Las células tiroideas normalmente concentran el yodo de la sangre para usarlo en la producción de las hormonas tiroideas. En contraste, las células cancerosas de la tiroides captan sólo una pequeña cantidad de yodo. Sin embargo, los altos niveles circulantes de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) pueden estimular a las células cancerosas de la tiroides para que capten cantidades significativas de yodo.

Si su doctor recomienda tratamiento con yodo radiactivo, su cuerpo producirá altos niveles de TSH, al desarrollar usted hipotiroidismo por un corto tiempo ya sea al no comenzar las tabletas de hormona tiroidea después de remover la tiroides con la cirugía, o al descontinuar las tabletas si ya usted estaba tomando esta medicación. A veces, para minimizar los síntomas de hipotiroidismo, es posible que su médico le recete Cytomel™

(T3) para que lo tome mientras se está volviendo hipotiroideo. Es posible que también su médico le recomiende una dieta baja en yodo antes del tratamiento para aumentar la efectividad del tratamiento con yodo radiactivo. Una vez que el nivel de TSH está lo suficientemente alto, se hará un centellograma del cuerpo entero administrando una pequeña dosis de yodo radiactivo para determinar si existen células tiroideas que necesiten ser destruidas. Si el centellograma del cuerpo demuestra

suficientes células, se administrará una dosis alta de yodo radiactivo (I131) y luego se re iniciarán las tabletas de hormona tiroidea. El tratamiento con yodo radiactivo es seguro y es bien tolerado e incluso ha curado casos de cáncer de tiroides que ya se había extendido a los pulmones.

¿Qué tipo de seguimiento necesitan los pacientes con cáncer de tiroides?

Los exámenes de seguimiento periódicos son esenciales para todos los pacientes con cáncer de tiroides porque este cáncer puede recurrir a veces después de muchos años del tratamiento inicial aparentemente exitoso. Estas visitas de seguimiento incluyen una historia y examen físico cuidadoso, con especial atención al área del cuello, al igual que exámenes de sangre para determinar si se necesita algún cambio en la dosis de hormona tiroidea. En particular, se realizarán exámenes de sangre para medir los niveles de T4 y TSH, así como de una proteína de las células tiroideas, la tiroglobulina, que sirve como un marcador de cáncer de tiroides. La dosis de hormona tiroidea se ajustará para reducir la TSH al rango bajo. Si el nivel de tiroglobulina es detectable aún cuando la TSH esté en el rango bajo, significa que posiblemente existen todavía células cancerosas funcionando en el cuerpo. Este hallazgo puede conducir a pruebas adicionales y posiblemente a tratamiento con más yodo radiactivo o cirugía. Desafortunadamente, en algunos pacientes con cáncer de tiroides, la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre puede interferir con la medición correcta de la tiroglobulina.

Además de las pruebas sanguíneas de rutina, su médico puede querer repetir el centellograma del cuerpo periódicamente para determinar si todavía persisten células tiroideas. Esto se puede hacer después de aumentar su nivel de TSH, bien sea dejando de tomar la hormona tiroidea, lo cual resultará en desarrollo de hipotiroidismo (véase arriba) o administrando inyecciones de Thyrogen™ (TSH humana sintética).

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de tiroides?

El pronóstico del cáncer de tiroides es muy bueno. En general, el pronóstico es mejor en pacientes jóvenes que en mayores de 40 años. Pacientes con cáncer papilar que tienen un tumor primario que está confinado dentro de la propia glándula tiroides tienen un futuro excelente: Sólo 1 de cada 100 pacientes como este habrán muerto de cáncer de tiroides 25 años más tarde. El pronóstico no es tan bueno en pacientes mayores de 40 años con tumores mayores de 4 centímetros de diámetro. Sin embargo, aún aquellos pacientes que no se pueden curar del cáncer de tiroides suelen vivir por mucho tiempo y sentirse bien a pesar del cáncer.